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華東師范大學教職工參加《上海市教職工補充醫療保障計劃》實施細則

時間:2016-12-14 來源:工會 編輯: 點擊:727


 

第一條目的

  

根據上海市教委、上海市教育工會《關于在上海市教育系統實施補充醫療保障計劃的意見》的有關要求,為進一步減輕我校教職工門、急診及住院醫療負擔,特制定本細則。

  

第二條保障對象

  

凡納入上海市醫保范圍、年齡在65周歲以下的我校在編在崗教職工(含校級人事代理人員),均為本年度《補充醫療保障計劃》的保障對象。

  

第三條保障期限

  

保障期限為1年,自每年41日零時起至次年41日零時止。

  

第四條參保、續保手續

  

參保和續保手續由校工會向上海市教育工會統一辦理。具體理賠事項由平安養老保險公司(以下簡稱保險公司)負責實施。

  

第五條保障費

  

保障費每人每年480元,由校工會統籌支付,保障對象無需承擔。

  

第六條保障金

  

保障金分為門、急診保障金和住院保障金:

(一)保障對象在保障期內因意外傷害或疾病需門、急診治療所發生的符合上海市醫療保險有關規定和本細則第七條之規定的醫療費用,其中個人自負費用(含醫保個人帳戶支付)累計超過600元以上的部分,由保險公司按70%比例給付保障金。全年累計給付金額不超過2000元。

(二)保障對象在保險期內因意外傷害或疾病需住院治療發生的符合上海市醫療保險有關規定和本細則第七條之規定的醫療費用,其中個人自負的費用(含醫保個人帳戶支付)由保險公司按70%比例給付保障金。全年累計給付金額不超過3000元。

(三)保障對象在保險期內發生重大疾病,可以申請5萬元重大疾病保險金,一次給付。(重大疾病責任的投保年齡為18-65周歲。被保險人在本次投保前已患《平安團體重大疾病保險》條款所指重大疾病,保險人對保險期間內被保險人罹患的任何重大疾病均不承擔保險責任。)

(四)保障對象在保險期內發生重大疾病,一經認定后,可將因此重大疾病產生的自費費用進行報銷,自費費用賠付比例50%,最高4萬元。具體報銷方式同門診住院。等待期30天。

保障對象可同時受益以上四種保障金。

保障對象已通過其他保險公司等獲得醫療費用補償,平安養老保險公司僅就剩余部分按上述比例給付保障金。

教職工可以通過好福利手機APP自助理賠(掃一掃二維碼安裝,也可以到應用市場上搜索好福利,操作流程詳見工會網站http://www.tonyvanetik.com/

  

第七條指定醫院、急診定義和重大疾病定義

  

指定醫院為二級及二級以上醫保定點醫院及本大學校醫院,校醫院發票樣張以附件二版本為準(無需兩章)和長風社區衛生服務中心、上海市閔行區吳涇醫院,但不包括其分院、便民(簡易)門診、家庭病房、掛床住院、外賓病區、特診(需)病區、特診(需)病房等(部分醫院名錄詳見附件一)。

急診可就近選擇醫保定點醫院就診,但復診時須到指定醫院就診。急診特指以下情況:

(一)高熱(成人38.5度);

(二)急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉;

(三)各種原因的休克;昏迷;癲癇發作;

(四)嚴重喘息、呼吸困難;

(五)急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常;

(六)高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外;

(七)各種原因所致急性出血;急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛;

(八)各種急性(食物或藥物中毒)、各種意外(觸電、溺水);

(九)腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷;

(十)各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾??;

(十一)五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫,突然視力障礙者以及眼外傷。

  

第八條除外責任

  

門診用藥量超過以下用藥量限制的,不給付保障金:

(一)急診限3天用量,一般門診限7天用量,門診慢性病限14天用量;

(二)對明確診斷、病情穩定的高血壓、糖尿病、心臟病及大病門診,因治療需要長期連續服用同一類藥物,門診可酌情限1個月內用量。

保障對象因下列情形之一引起醫療費用的,不給付保障金:

(一)犯罪、拒捕、自殺和故意自傷;

(二)斗毆、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(三)患先天性疾病、遺傳性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒;

(四)患精神病或精神分裂及其引起的并發癥;

(五)上海市社會醫療保險管理部門規定屬于自費項目的醫療費用;

(六)掛號費、診療費;

(七)上海市社會醫療保險管理部門規定的部分支付的診療項目和乙類藥品由個人承擔的自負費用;

(八)未遵醫囑私自服用、涂用、注射藥物;

(九)治療皮膚色素沉著、痤瘡、面膜,疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發、治療禿發、脫發、植發、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞;

(十)矯形治療腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術(呼吸窘迫癥除外)、平足等項目;

(十一)各種健美治療,如減肥、增胖、增高等項目;

(十二)各種健康體檢項目,如體檢、疾病普查等;

(十三)各種預防、保健性、療養、靜養或特別護理的診療項目,如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等;

(十四)屈光、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術及其他先天性缺陷;

(十五)因任何原因所致的洗牙、潔齒、種植牙、牙移植、義齒修復(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、鑲牙、牙體缺損修復、牙體缺失修復、烤瓷牙等;

(十六)各種醫療鑒定項目,如勞動能力鑒定(職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定),精神病人的司法鑒定,醫療事故鑒定,各種驗傷費等;

(十七)各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目;

(十八)因妊娠、分娩、流產及計劃生育等引起珍療項目;

(十九)醫療事故或交通事故;

(二十)檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的項目;

(二十一)代診、代配藥、外配藥;

(二十二)無相關主述、疾病診斷的病史而直接配藥或取藥;

(二十三)持手寫發票(非電腦打印發票);

(二十四)申請理賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方;

(二十五)未使用社??ㄟM行診治,未提供醫保專用正式發票進行索賠;

(二十六)戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂、核爆炸、核輻射或核污染;

(二十七)從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動。

  

第九條保障金申請

(一)申請門、急診保障金需填寫《理賠申請書》并提供以下憑證:

1、保險人指定醫院或者認可的醫療機構出具的醫療費用原始發票、蓋收費章的門診處方(或電腦打印的費用明細清單)、門急診病歷復印件;

2、病歷復印件;

3、門診收費600元以上檢查的檢查報告復印件;

4、不受理外配藥發票及到藥房自行購買的藥費發票;

(二)申請住院保障金需填寫《理賠申請書》并提供以下憑證:

1、被保險人有效身份證明;

2、保險人指定醫院或者認可的醫療機構出具的醫療費用原始發票、門急診病歷復印件、出院小結或住院病歷復印件;

3、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料;

4、不受理外配藥發票及到藥房自行購買的藥費發票。

(三)申請意外身故、疾病身故保險金需填寫《理賠申請書》并提供以下憑證:

1、受益人有效身份證明,若受益人為法定,則還需提供其與被保險人的關系證明;

2、國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其它相關機構出具的被保險人的死亡證明;

3、如被保險人為宣告死亡,受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

4、被保險人戶籍注銷證明、殯葬/火化證明;

5、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料;

6、提供理賠申請資格確認表;

7、受益人為多人時還需提供所有受益人簽署的授權辦理理賠申請、領款的委托書;

(四)申請意外傷殘保險金需填寫《理賠申請書》并提供以下憑證:

1、被保險人有效身份證明;

2、由雙方認可的醫療機構(或鑒定機構)根據《人身保險傷殘評定標準》出具的殘疾程度鑒定書;

3、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度(門診病歷、出院小結或住院病歷)等有關的其他證明和資料;

(五)申請重大疾病保險金需填寫《理賠申請書》并提供以下憑證:

1、被保險人有效身份證明;

2、保險人認可的醫院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗、影像檢查及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書;出院小結或住院病歷;

3、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

(六)申請重大疾病醫療保險金需填寫《理賠申請書》,并提供以下憑證:

1、被保險人有效身份證明;

2、醫院出具的醫療費用原始憑證和醫療費用結算清單;

3、保險人認可的醫院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗、影像檢查及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書;出院小結或住院病歷;

4、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

  

第十條理賠服務的時間、地點和期限

  

除寒暑假外,保險公司派員于每月15日(節假日順延至下周的第一個工作日)到我校受理申請。受理地點為:單月在中山北路校區校工會(河口海岸大樓3樓會議室),雙月在閔行校區工會辦公室(行政樓319室)。受理時間為:閔行校區9:30-16:00,中山北路校區9:00-15:30。

保險公司收到《理賠申請書》及相關資料后,對經確定屬于保障責任范圍內的,在20個工作日內給付保障金。

在理賠高峰時期(4、5、6月)或對需要調查申請人提交的相關資料的賠付申請,在30個工作日內作出是否賠付決定。

自門、急診或住院費用發生之日起兩年內,保障對象沒有提出理賠申請,即視為自動放棄權益,保險公司不再支付保障金。

  

第十一條附則

  

教職工如需要退還醫保原始收據的,請在提交理賠申請材料時附加一個空信封,寫明需回寄的地址、郵編、收信人姓名,并貼足掛號郵資,并同時提供醫保原始收據的復印件;或由保險公司服務人員下次上門服務時將原始發票退回。

教職工如轉賬賬號發生變化,請書面通知保險公司。

新參加工作的教職工從任職之日起給予辦理醫??ㄈ齻€月的寬限期,但理賠時須提供學校人事處的證明,三個月后必須使用醫???。

每年年初工會會公布中標的投保公司,并及時調整有關細則。

  

201141日制定; 20198月修訂)


  

  

附件一:我司指定的 上海市138家醫院名錄

名稱

地址

電話

寶山

/

/

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院(北部)(上海寶鋼醫院)

漠河路280

56691101

上海市第一人民醫院寶山分院(上海市寶山區吳淞中心醫院)

同泰北路101

56162417

上海市寶山區中西醫結合醫院

友誼路181/友誼支路301

56601100

復旦大學附屬華山醫院寶山分院(上海市寶山區仁和醫院)

長江西路1999

56731199

上海市寶山區大場醫院

大場少年村路1

56680702

上海市寶山區羅店醫院

羅店鎮羅溪路121

56861995

寶山區婦幼保健所

同泰北路531

56174273

復旦大學附屬華山醫院北院

寶山區陸翔路108

66895999

長寧

/

/

上海市同仁醫院(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院)

仙霞路1111

62909911

上海市同仁醫院(東院)(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院(東院))

愚園路738

62524259

上海市長寧區光華中西醫結合醫院

新華路540

62805833

上海市長寧區婦幼保健院

武夷路773

62288686

長寧區天山中醫醫院

婁山關路868

62418056

上海復旦大學附屬華山醫院江蘇路分部

江蘇路796

62489999

上海電力醫院

延安西路937

62512188

虹口

/

/

上海市第一人民醫院(上海交通大學附屬第一人民醫院)

武進路85

63240090

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院

甘河路110

65161782

上海市公共衛生臨床中心(復旦大學附屬公共衛生臨床中心)

水電路56

63062125

上海市第一人民醫院分院(上海市第四人民醫院)

四川北路1878

56663031

上海市江灣醫院

場中路22

65422593

上海市中西醫結合醫院

保定路230

65415910

上海建工醫院

中山北二路2199

65366688

黃浦

/

/

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

山東中路145/閔行區江月路2000/浦東新區靈山路845號(北院)

58752345

上海長征醫院(第二軍醫大學第二附屬醫院)

鳳陽路415

63610109

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

制造局路639

63138341

復旦大學附屬婦產科醫院(上海市紅房子婦產科醫院)

方斜路419

63455050

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院

四川中路109

63212487

上海市黃浦區中西醫結合醫院

黃家路163

63774871

上海市第二人民醫院

多稼路1

33760126

上海市黃浦區傳染病醫院

中山南一路256

63168211

上海市黃浦區婦幼保健院

中華路1515

63280026

靜安

/

/

復旦大學附屬華山醫院

華山路499

62489999

華東醫院(復旦大學附屬華東醫院)

延安西路221

62483180

上海市第一婦嬰保健院

長樂路536/浦東新區耀華路395/浦東新區高科西路2699

54035206

上海交通大學醫學院附屬兒童醫院(上海市兒童醫院)

北京西路140024/瀘定路355號(2-27

62474880

上海市眼病防治中心

康定路380

62672724

上海市靜安區中心醫院

西康路259

62474530

上海郵電醫院

長樂路666

54047060

黃浦(原盧灣)

/

/

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

瑞金二路197

64370045

上海中醫藥大學附屬曙光醫院

普安路185

53821650

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院(上海市盧灣區中心醫院)

重慶南路149

63864050

黃浦區香山中醫醫院

復興中路528

53061730

上海市黃浦區婦幼保健院

麗園路712-1

53510224

上海市黃浦區東南醫院

瞿溪路987

63037638

閔行

/

/

上海市第五人民醫院(復旦大學附屬第五人民醫院)

鶴慶路801

64308151

上海市閔行區中心醫院

莘松路170

64923400

上海市閔行區吳涇醫院

吳涇劍川路155

64502371

閔行區婦幼保健院

顧戴路805

64502371

復旦大學附屬腫瘤醫院分院(上海市閔行區腫瘤醫院)

瑞麗路106

64629290

浦東新區

/

/

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院東院

東方路1630

58752345

上海中醫藥大學附屬曙光醫院

浦東張江張衡路528

51328888

上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心

東方路1678

38626161

上海市東方醫院(同濟大學附屬東方醫院)

即墨路150

38804518

上海市浦東新區公利醫院

新區苗圃路219

58858730

上海市浦東新區人民醫院

川沙鎮川環南路490

58981990

上海市第七人民醫院

高橋鎮大同路358

58670561

上海市浦東新區浦南醫院

浦東南路2400/臨沂路219(14-4-20)

58892700

上海市浦東新區傳染病醫院

華夏東路301846

58924080

上海市浦東新區婦幼保健院

紅楓路599

50306088

浦東新區中醫醫院/羅山分院

繡川路340

58989669

浦東新區肺科醫院

秦嘉崗路1569

58560169

上海中醫藥大學附屬龍華醫院

上海市浦東新區上南路80045(浦東分院)

58835753

上海市東方醫院南院

云臺路1800

38804518

普陀

/

/

同濟大學附屬同濟醫院

新村路389

56051080

上海市普陀區中心醫院(上海中醫藥大學附屬普陀區中心醫院)

蘭溪路164

62572723

上海市普陀區人民醫院

江寧路1291

32274550

上海市普陀區婦嬰保健院

長壽路170/同普路517

62994352

普陀區中醫醫院

曹楊路1261

62602922

上海市普陀區利群醫院

桃浦路910

52780030

徐匯

/

/

復旦大學附屬中山醫院

楓林路180

64041990

上海中醫藥大學附屬龍華醫院

宛平南路725

64385700

上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院(上海市第六人民醫院)

宜山路600

64369181

復旦大學附屬腫瘤醫院(上海市紅十字會腫瘤醫院)

零陵路399

64175590

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

汾陽路83/浦東新區耀華路389(14-6-6)/徐匯區寶慶路19

64377134

復旦大學附屬兒科醫院

閔行區萬源路399/醫學院路130

64931990

中國福利會國際和平婦幼保健院

衡山路910

64070434

上海交通大學醫學院附屬胸科醫院(上海市胸科醫院)

淮海西路241

62821990

上海市徐匯區中心醫院

淮海中路966

54037810

上海市徐匯區大華醫院

老滬閔路903

64535555

上海市第八人民醫院

漕寶路8

34284588

上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心(上海市徐匯區宛平醫院)

雙峰路450

64399271

徐匯區斜土路街道社區衛生服務中心

零陵北路2

64042337

楊浦

/

/

上海交通大學醫學院附屬新華醫院

控江路1665

65790000

上海長海醫院(第二軍醫大學第一附屬醫院)

長海路174

25070684

上海市肺科醫院(上海市職業病防治院)

政民路507

65115006

上海東方肝膽外科醫院(第二軍醫大學第三附屬醫院)

長海路225

25070862

上海市楊浦區中心醫院

騰越路450

65690520

上海市楊浦區控江醫院

雙陽路480

65433625

上海市楊浦區中心醫院安圖分部

延吉東路200

55820464

上海市楊浦區市東醫院

市光路999

65882999

上海市楊浦區婦幼保健院(所)

江浦路667/長陽路138975號乙

55212090

上海市楊浦區中醫醫院

眉州路34

65430470

復旦大學附屬婦產科醫院(上海市紅房子婦產科醫院)

沈陽路128

36392225

靜安(原閘北)

/

/

上海市第十人民醫院(同濟大學附屬第十人民醫院)

延長中路301/皮膚病分院:上海市虬江路1057

66300588

上海市中醫醫院

芷江中路274

56639828

上海市靜安區北站醫院

南星路29

63549199

上海市靜安區市北醫院

共和新路4500

56482208

靜安區中醫醫院

延長中路288

56037285

崇明

/

/

上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院(上海市崇明縣中心醫院)

南門港街25

69699367

上海市崇明區第三人民醫院(原上海市崇明縣廟鎮人民醫院)

廟鎮鎮為民街24

59361643

上海市第十人民醫院崇明分院

堡鎮向陽東路66

59421307

上海市崇明區傳染病醫院

城橋鎮利民路518

69622008

上海市崇明區婦幼保健所

城橋鎮一江山路616

59622997

崇明區橫沙鄉社區衛生服務中心

崇明縣橫沙鄉民東路1573

56890560

崇明區長興鎮社區衛生服務中心

崇明縣長興鄉鳳南路59

56850586

嘉定

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/

上海市嘉定區南翔醫院

南翔鎮眾仁路495

59178340

上海市嘉定區中心醫院(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院嘉定分院)

城北路1

69987008

上海市嘉定區中醫醫院

博樂路222

59529068

上海市嘉定區婦幼保健院

嘉定鎮高臺路1216

39911712

上海市嘉定區安亭醫院

安亭鎮昌吉路204

59579914

上海東方肝膽外科醫院(第二軍醫大學第三附屬醫院)

嘉定區墨玉北路700

25070862

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院

嘉定區希望路999

67888999

金山

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/

復旦大學附屬金山醫院

龍航路1508

57949999

上海市公共衛生臨床中心(復旦大學附屬公共衛生臨床中心)

金山區漕廊公路2901

37990333

上海市第六人民醫院金山分院(上海市金山區中心醫院)

朱涇鎮健康路146

57317312

上海市金山區亭林醫院

亭林鎮寺平北路80

57232481

金山區婦幼保健所

朱涇鎮南圩路12

57311290

上海市金山區中西醫結合醫院

楓涇鎮白牛路291

57351423

上海市金山區漕涇鎮社區衛生服務中心

漕涇鎮中一東路99號,漕涇鎮運石路85,漕廊公路985,護塘村鄧橋1117,阮巷村明華1083號,水庫村長堰1155號,增豐村2058

37250156

青浦

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/

復旦大學附屬中山醫院青浦分院(上海市青浦區中心醫院)

青浦鎮公園東路1158

69719190

上海市青浦區朱家角人民醫院

朱家角鎮新風路167

59240924

上海市青浦區中醫醫院

青浦鎮青安路95

59733301

松江

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上海市松江區中心醫院(上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院)

中山中路748

67720001

上海市松江區泗涇醫院

泗涇鎮泗通路389

57610801

上海市松江區方塔中醫醫院(上海中醫藥大學附屬曙光醫院松江分院)

中山東路39

57833754

上海市松江區婦幼保健院

西林北路1010/樂都西路867-8712號樓4

57723112

上海交通大學附屬第一人民醫院南院

新松江路650

63240090

上海市松江區九亭醫院

九新公路155

57635959

奉賢

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上海市奉賢區中心醫院(上海交通大學附屬第六人民醫院南院)

南橋鎮南奉公路9588

57420702

上海市奉賢區奉城醫院

奉城鎮川南奉公路9983

57522565

上海奉賢區中醫醫院

江海路338號、華苑路4/變更為:奉賢區南奉公路9588號(14-4-15

57420840

上海市奉賢區古華醫院

南橋鎮南奉公路9220

57411471

浦東新區(原:南匯區)

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上海市浦東醫院(原復旦大學附屬華山醫院南匯分院、上海市浦東新區南匯中心醫院)

惠南鎮拱為路2800

58014052

上海市浦東新區周浦醫院

周浦鎮關岳路135/周園路1500/康沈路1478

68135590

上海市浦東新區光明中醫醫院

惠南鎮東門大街43

68019059

上海市浦東新區南華醫院

惠南鎮城北門路71

58020135

上海市浦東新區婦幼保健院

惠南鎮人民東路3030

58020175

上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院東院

浦東新區南匯新城環湖西三路222

38297000

  

  


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